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保险消费投诉处理管理办法

保监会令2013年第8

  《保险消费投诉处理管理办法》已经201365日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过,现予公布,自2013111日起施行。

     主 席 项俊波

     201371

  保险消费投诉处理管理办法

  第一章 总 则

  第一条 为了规范保险消费投诉处理工作,保护保险消费者合法权益,根据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规,制定本办法。

  第二条 本办法所称保险消费投诉,包括保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉和保险消费者向中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)及其派出机构提出保险消费投诉。

  保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉,是指保险消费者在保险消费活动中与保险机构、保险中介机构、保险从业人员发生争议,向相关保险机构、保险中介机构反映情况,要求解决争议的行为。

  保险消费者向中国保监会及其派出机构提出保险消费投诉,是指保险消费者认为在保险消费活动中,因保险机构、保险中介机构、保险从业人员存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形,使其合法权益受到损害,向中国保监会及其派出机构反映情况,申请其履行法定监管职责的行为。

  第三条 保险消费投诉处理工作应当坚持依法、公平、公正、便民的原则,提高办事效率,切实保护保险消费者的合法权益。

  第四条 中国保监会保险消费者权益保护局是全国保险消费投诉处理工作的管理部门,对全国保险消费投诉处理工作进行监督管理。

  中国保监会派出机构应当明确保险消费投诉处理工作的管理部门,对辖区内保险消费投诉处理工作进行监督管理。

  第五条 保险机构、保险中介机构应当设立或者指定本单位保险消费投诉处理工作的管理部门和工作岗位,配备工作人员,负责对本单位保险消费投诉的办理、统计、分析、管理工作。

  保险公司及其省级分公司、保险专业代理公司、保险经纪公司、保险公估机构应当指定本单位分管保险消费投诉处理工作的高级管理人员为保险消费投诉处理工作责任人。

  第六条 保险公司、保险专业代理公司、保险经纪公司、保险公估机构应当加强对分支机构保险消费投诉处理工作的管理、指导和考核,协调和支持分支机构妥善处理各类保险消费投诉。

  第七条 保险行业协会应当建立保险消费投诉处理机制,积极协调、督促会员保险机构和保险中介机构及时处理保险消费投诉。

  第八条 中国保监会派出机构应当指导辖区内建立健全保险纠纷调处机制,并监督其规范运行。

  保险行业协会应当加强行业自律,协调、督促会员保险机构和保险中介机构通过协商和调解的方式解决保险消费投诉,做好保险纠纷调解机构的建设和管理工作,促进保险纠纷调处机制正常运行。

  保险公司、保险专业代理公司、保险经纪公司、保险公估机构应当指导并支持分支机构参加当地保险纠纷调处机制,与保险消费者协商解决保险消费争议。

  保险纠纷调处机制具体办法由中国保监会另行制定。

  第二章 职责分工

  第九条 保险机构负责处理保险消费者提出的下列投诉:

  (一)因保险合同条款与本单位发生争议的;

  (二)因保险销售、承保、退保、保全、赔付等业务与本单位发生争议的;

  (三)因保险消费活动与本单位发生其他争议的。

  第十条 保险中介机构负责处理保险消费者因保险中介服务与本单位发生争议提出的投诉。

  保险消费者向保险机构提出保险消费投诉的,为其提供保险中介服务的保险中介机构可以协助其反映情况或者为其提供相关便利条件,促进保险消费投诉顺利解决。

  第十一条 中国保监会负责处理保险消费者提出的下列投诉:

  (一)保险公司违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定,损害保险消费者合法权益,依法应当由中国保监会负责处理的;

  (二)保险从业人员违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定,损害保险消费者合法权益,依法应当由中国保监会负责处理的;

  (三)其他依法应当由中国保监会负责处理的情形。

  第十二条 中国保监会派出机构负责处理保险消费者提出的下列投诉:

  (一)辖区内保险公司分支机构、保险中介机构违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定,损害保险消费者合法权益,依法应当由中国保监会派出机构负责处理的;

  (二)辖区内保险从业人员违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定,损害保险消费者合法权益,依法应当由中国保监会派出机构负责处理的;

  (三)其他依法应当由中国保监会派出机构负责处理的情形。

  第三章 保险消费投诉处理

  第一节 保险消费投诉的提出

  第十三条 保险消费者提出保险消费投诉,可以采取邮寄、传真、电子邮件等方式,也可以采取电话、面谈等方式。

  采取邮寄、传真、电子邮件方式提出保险消费投诉的,保险消费者应当将投诉材料发送至该投诉处理单位指定的通讯地址、传真号码、电子邮箱。

  采取电话方式提出保险消费投诉的,保险消费者应当拨打该投诉处理单位指定的电话号码。

  采取面谈方式提出保险消费投诉的,保险消费者应当在该投诉处理单位指定的接待场所提出。5名以上保险消费者拟采取面谈方式共同提出保险消费投诉的,应当推选12名代表。

  第十四条 保险消费投诉应当由保险消费者本人提出,并应当提供以下材料:

  (一)投诉人的基本情况,包括:公民的姓名、有效证件号码、联系电话、联系地址、邮政编码;法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

  (二)被投诉人的基本情况,包括:被投诉的保险机构或者保险中介机构的名称;被投诉的保险从业人员的相关情况以及其所属保险机构或者保险中介机构的名称;

  (三)投诉请求、主要事实和理由,以及相关事实的证明材料。

  第十五条 保险消费者本人提出保险消费投诉确有困难的,可以委托他人代为提出,但应当向投诉处理单位提交本办法第十四条规定的投诉材料、授权委托书原件以及受托人的身份证明。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限,并应当由保险消费者本人亲笔签名。

  第十六条 采取电子邮件方式提出保险消费投诉的,可以同时提交书面材料;投诉处理工作人员也可以视情况要求投诉人提供相关证明材料。

  采取面谈方式提出保险消费投诉的,可以同时提交本办法第十四条规定的书面材料,或者填写相关投诉材料表格。投诉人书写确有困难的,可以由投诉处理工作人员记录投诉人和被投诉人基本情况、投诉请求、主要事实和理由,并由投诉人签字确认。投诉处理工作人员也可以视情况要求投诉人提供相关证明材料。

  采取电话方式提出保险消费投诉的,投诉处理工作人员应当记录投诉人和被投诉人基本情况、投诉请求、主要事实和理由,并可以视情况要求投诉人提供相关证明材料。

  投诉人提交的书面材料应当由投诉人亲笔签名。法人和其他组织提出保险消费投诉的,投诉材料应当加盖本单位印章。

  第十七条 保险消费投诉处理工作管理部门应当对收到的保险消费投诉进行登记,投诉材料不完整的,应当自收到材料之日起5个工作日内通知投诉人补充提供。

  保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉的,保险机构、保险中介机构已经掌握或者可以通过有关信息档案获得的材料,不得再要求投诉人补充提供。

  第十八条 保险消费者提出保险消费投诉,应当客观真实,对其所提供材料内容的真实性负责,不得提供虚假信息或者捏造、歪曲事实,不得诬告、陷害他人。

  保险消费者在保险消费投诉过程中应当遵守法律、行政法规和国家有关规定,维护社会公共秩序和投诉处理单位的办公秩序。

  第二节 保险消费投诉受理

  第十九条 保险消费投诉处理工作管理部门是所在单位受理保险消费投诉的工作机构。

  第二十条 保险消费投诉处理工作管理部门收到完整投诉材料后,应当及时进行审查,并根据下列情况分别作出处理:

  (一)依照本办法规定,属于本单位负责处理的保险消费投诉,予以受理;

  (二)属于本办法规定的保险消费投诉,但是不属于本单位负责处理的,不予受理,并可以转相关单位处理;

  (三)不属于本办法规定的保险消费投诉,但是应当由本单位其他部门负责处理的,转相关部门依照有关规定处理;

  (四)不属于本办法规定的保险消费投诉,且不属于本单位其他部门负责处理的,不予受理;

  (五)有本办法第二十一条第一款规定情形之一的,不予受理。

  第二十一条 保险消费投诉具有下列情形之一的,投诉处理工作管理部门不予受理:

  (一)投诉不是由保险消费者本人或者保险消费者的受托人提出的;

  (二)本单位已经受理投诉,保险消费者在处理期限内没有新的事实和理由再次提出同一投诉的;

  (三)本单位已经作出投诉处理决定,保险消费者没有新的事实和理由再次提出同一投诉的。

  保险消费者在处理期限内再次提出同一投诉,但有新的事实和理由需要查证的,投诉处理工作管理部门可以合并处理,处理期限自收到新的投诉材料之日起重新计算。

  第二十二条 保险消费投诉处理工作管理部门应当自收到完整投诉材料之日起10个工作日内,告知投诉人是否受理,不予受理的,应当说明理由。

  第三节 保险消费投诉处理决定

  第二十三条 保险机构、保险中介机构对受理的保险消费投诉应当及时组织调查核实,根据投诉请求的不同情形,分别作出下列处理决定:

  (一)符合法律、行政法规、国家有关规定以及保险合同约定的,应当依法依约履行义务;

  (二)不符合法律、行政法规、国家有关规定以及保险合同约定的,应当对投诉人做好解释工作;

  (三)法律、行政法规、国家有关规定未作出明确规定以及保险合同约定不明确的,应当按照公平合理的原则与投诉人协商;

  (四)保险消费投诉不是由保险消费者本人或者保险消费者的受托人提出的,终止保险消费投诉处理,并告知投诉人;

  (五)处理决定作出前,投诉人撤回保险消费投诉的,终止保险消费投诉处理,并告知投诉人。

  第二十四条 保险机构、保险中介机构受理保险消费投诉后,应当区别情况,在下列期限内作出处理决定:

  (一)对于事实清楚、争议情况简单的保险消费投诉,应当自受理之日起10个工作日内作出处理决定;

  (二)对于第(一)项规定情形以外的保险消费投诉,应当自受理之日起30日内作出处理决定。情况复杂的,经本单位保险消费投诉处理工作责任人批准,可以延长处理期限,但延长期限不得超过30日,并告知投诉人延长期限的理由。

  第二十五条 处理决定作出之日起5个工作日内,保险机构、保险中介机构应当告知投诉人。告知内容应当包括:

  (一)投诉请求是否符合法律、行政法规、国家有关规定和保险合同约定;

  (二)处理意见;

  (三)投诉人如果对处理决定有异议的,可以按照本办法第二十六条的规定申请核查,也可以通过保险纠纷调处机制或者诉讼、仲裁等方式解决。

  第二十六条 投诉人对保险公司分支机构、保险专业代理公司分支机构、保险经纪公司分支机构、保险公估机构分支机构作出的保险消费投诉处理决定有异议的,可以自收到处理决定之日起30日内向该机构的上一级机构书面申请核查。

  核查机构应当对保险消费投诉的处理过程、处理时限和处理结果进行核查,并应当自收到核查申请之日起30日内作出核查决定。核查决定作出之日起5个工作日内,核查机构应当告知投诉人。

  第二十七条 中国保监会及其派出机构对受理的保险消费投诉应当及时组织调查核实,自受理投诉之日起60日内作出处理决定;情况复杂的,经本单位负责人批准,可以延长处理期限,但延长期限不得超过30日,并告知投诉人延长期限的理由。法律、行政法规、规章另有规定的,依照其规定。

  投诉人在处理决定作出前撤回保险消费投诉的,或者中国保监会及其派出机构在调查中发现,保险消费投诉不是由保险消费者本人或者保险消费者的受托人提出的,终止保险消费投诉处理,并告知投诉人。根据相关规定应当由本单位其他部门负责处理的,转相关部门处理。

  第二十八条 处理决定作出之日起5个工作日内,中国保监会及其派出机构应当告知投诉人。告知内容应当包括:

  (一)被投诉人是否违反或者涉嫌违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定;

  (二)处理意见;

(三)投诉人如果对处理决定有异议的,可以按照本办法第二十九条的规定申请核查。

  第二十九条 投诉人对中国保监会派出机构作出的保险消费投诉处理决定有异议的,可以自收到处理决定之日起30日内向中国保监会书面申请核查。

  中国保监会应当对保险消费投诉的处理过程、处理时限和处理结果进行核查,并应当自收到核查申请之日起30日内作出核查决定。核查决定作出之日起5个工作日内,中国保监会应当告知投诉人。

  第四节 保险消费投诉处理工作制度

  第三十条 保险机构、保险中介机构应当公布本单位的保险消费投诉电话号码、传真号码、信函邮寄地址、接待场所地址和电子邮箱等信息,并在官方网站和营业场所展示保险消费投诉处理程序。

  中国保监会及其派出机构应当建立并完善保险消费者投诉维权热线,公布本单位的保险消费投诉电话号码、传真号码、信函邮寄地址、接待场所地址和电子邮箱等信息,并在官方网站和办公场所展示保险消费投诉处理程序。

  第三十一条 保险机构、保险中介机构、中国保监会及其派出机构应当建立保险消费投诉登记制度和保险消费投诉档案管理制度,并定期汇总投诉数据,进行分析研究。

  第三十二条 保险机构、保险中介机构、中国保监会及其派出机构应当健全本单位保险消费投诉处理工作制度、投诉考评制度和责任追究制度。

  第三十三条 保险机构、保险中介机构、中国保监会及其派出机构应当依据国家有关规定制定重大及群体性保险消费投诉处理应急预案,做好重大及群体性保险消费投诉的预防、报告和应急处理工作。

  保险机构、保险中介机构、中国保监会派出机构对于5人以上群体性的或者影响重大的保险消费投诉信息,应当按照中国保监会的有关规定进行报告。

  第三十四条 负责处理保险消费投诉的工作人员应当遵守下列规定:

  (一)坚持实事求是、依法合规,不得推诿、敷衍、拖延;

  (二)全面、认真听取投诉人陈述事实及理由,妥善处理,避免激化矛盾;

  (三)与保险消费投诉或者投诉人有直接利害关系的,应当回避;

  (四)遵守有关的保密规定。

  第四章 监督管理

  第三十五条 保险机构、保险中介机构处理由中国保监会或者其派出机构转办的保险消费投诉,应当按照转办单位的要求书面报告以下情况:

  (一)是否受理该投诉,不予受理的应当说明理由;

  (二)该投诉的处理过程、处理时限及处理意见;

(三)投诉人是否接受处理结果。

  第三十六条 保险机构、保险中介机构在处理保险消费投诉中有下列情形之一的,中国保监会及其派出机构可以及时提出改进工作的要求,并监督投诉处理单位限期整改:

  (一)未按本办法规定受理的;

  (二)未按本办法规定向投诉人告知是否受理的;

  (三)未按本办法规定作出处理决定的;

  (四)未按本办法规定向投诉人告知处理决定的;

  (五)未按本办法规定向投诉人告知对处理决定有异议可以申请核查的;

  (六)其他违反本办法规定,在投诉处理中损害保险消费者合法权益,需要整改的情形。

  收到整改要求的投诉处理单位应当在30日内书面报告整改情况。

  第三十七条 中国保监会及其派出机构根据工作需要,可以对保险机构、保险中介机构处理保险消费投诉的情况进行回访,听取投诉人对处理决定的意见。

  第三十八条 保险公司应当按照中国保监会的要求,报告本单位保险消费投诉处理工作制度、投诉考评制度、责任追究制度、保险消费投诉处理工作责任人名单,以及上述事项的变动情况。

  保险公司省级分公司、保险中介机构应当按照所在地中国保监会派出机构的要求,报告本单位保险消费投诉处理工作制度、投诉考评制度、责任追究制度、保险消费投诉处理工作责任人名单,以及上述事项的变动情况。

  第三十九条 保险公司应当于每季度结束后10个工作日内向中国保监会书面报告该季度本保险机构保险消费投诉处理工作情况。

  保险公司分支机构、保险中介机构应当于每季度结束后7个工作日内向所在地中国保监会派出机构书面报告该季度保险消费投诉处理工作情况。

  第四十条 保险机构、保险中介机构应当每年对本单位保险消费投诉处理工作进行自查,并于次年31日前向中国保监会或者所在地派出机构报送书面自查报告。

  自查报告应当说明本单位保险消费投诉处理相关制度和执行情况,存在的问题以及改进措施。

  第四十一条 中国保监会建立保险机构、保险中介机构保险消费投诉处理工作考评制度,选取合理指标,全面科学地考核评价保险机构、保险中介机构投诉处理工作情况。

  第四十二条 保险机构、保险中介机构违反本办法规定,有下列情形之一的,中国保监会及其派出机构可以根据具体情况,将其列为重点监管对象,与其高级管理人员进行监管谈话,或者依法采取其他监管措施:

  (一)未按本办法规定建立保险消费投诉处理相关制度的;

  (二)未按本办法规定公布保险消费投诉处理相关信息的;

  (三)未按本办法规定期限如实报告保险消费投诉处理工作有关情况的;

  (四)违反本办法第三十六条规定,未按要求整改,情节严重的;

  (五)其他违反本办法规定,造成严重后果的。

  第五章 附 则

  第四十三条 本办法所称保险消费活动,是指购买中华人民共和国境内保险产品以及接受相关保险服务的行为。

  本办法所称保险消费者,包括投保人、被保险人和受益人。

  本办法所称保险从业人员,是指保险机构工作人员、保险中介机构从业人员,以及其他为保险机构销售保险产品的保险销售从业人员。

  第四十四条 本办法所称保险机构,是指保险公司及其分支机构。

  本办法所称保险中介机构,是指保险专业代理公司及其分支机构、保险经纪公司及其分支机构、保险公估机构及其分支机构。

  第四十五条 保险消费者认为在保险消费活动中,因保险兼业代理机构及其从业人员存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形,使其合法权益受到损害,向中国保监会及其派出机构反映情况,申请其履行法定监管职责的,参照适用本办法。

  第四十六条 保险消费投诉处理工作管理部门应当依照本办法的规定向投诉人告知相关事项,但投诉人无法联系的除外。

  依照本办法规定向投诉人告知不予受理保险消费投诉或者告知保险消费投诉处理决定的,应当采取书面方式告知;投诉人同意的,也可以采取电话、电子邮件等其他方式,并保留有关告知的文字或者录音资料。

  采取书面方式告知的,应当在本办法规定的告知期限内寄出相关书面文件;采取电话方式告知的,应当在本办法规定的告知期限内拨打投诉人电话;采取电子邮件方式告知的,应当在本办法规定的告知期限内发出相关电子文件。

  第四十七条 本办法所称的以内含本数。

  第四十八条 本办法由中国保监会负责解释。

  第四十九条 本办法自2013111日起施行。


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